【お申込み】海外旅行専門店｜テーマ・目的に合わせた海外旅行を紹介

FAX、郵送でのお申込みは、専用の申込み用紙にご記入ください。　　　申込み用紙はこちら
連絡先が異なるご同行者は、お一人ずつご記入の上、ご送信ください。

※は必須項目です。

コースナンバー
またはツアー名 ※

コースナンバー	-
ツアー名

日本出発日 ※

年月日から

期間 ※

日間

旅券に記載されているものと同様にご記入ください。

氏名 ※　（全角）	姓　　名
ローマ字 ※　（半角英数字）（パスポートと同じローマ字を記入してください。）	姓　　名
性別 ※	男性　　　　女性
生年月日 ※	年　月　日　歳
E-mail ※ （半角で@を含むアドレス）	@
E-mail ※ （半角で@を含むアドレス）	確認のため再入力
郵便番号 ※　（半角数字7桁）	〒 -
住所 ※ （アパート・マンション名及び部屋番号まで入力してください）
電話番号　（半角数字） (電話番号もしくは携帯電話番号のどちらかを必ずご記入ください)	- - 例）03-5775-1919
携帯電話番号　（半角数字）	- -
会社名
連絡希望方法 ※	電話携帯電話メール　ファックス　番号 - - 例）03-5775-1919 その他
旅券 ※	現在持っている　　　現在持っていない旅券をお持ちでない方は、各自で戸籍謄本1通、住民票1通、写真4.5×3.5cm (1枚)、官製ハガキ1枚、身元を確認する書類等をご用意して、住民登録してある都道府県庁旅券課で申請、受領してください。旅券受領後は、番号・発行年月日・有効期限をお知らせください。
旅券番号（旅券をお持ちの場合は必ず入力してください）
旅券発行年月日（旅券をお持ちの場合は必ず入力してください）	年月日
旅券有効期限（旅券をお持ちの場合は必ず入力してください）	年月日
海外旅行傷害保険 ※	申し込む　　　　申し込まない
お持ちのマイレージカード
査証代行 ※ （訪問国によっては査証不要の場合もあります）	希望する（￥4,200）　　　　希望しない
出入国カード代行（訪問国によっては出入国カード不要の場合もあります）	希望する（￥2,100）　　　　希望しない
相部屋希望 ※	特定の方との相部屋を希望する　（下記にお名前をご記入ください）個室希望
その他

連絡先が同じご同行者がいる場合は必ずご記入ください。

ご同行者1

◇氏名［ローマ字］	（半角英数字）（パスポートと同じローマ字を記入してください。）
	姓　　名
◇性別	男性　　　　女性
◇生年月日	年　月　日　歳
◇旅券番号
◇旅券有効期限	年　月　日

ご同行者2

◇氏名［ローマ字］	（半角英数字）（パスポートと同じローマ字を記入してください。）
	姓　　名
◇性別	男性　　　　女性
◇生年月日	年　月　日　歳
◇旅券番号
◇旅券有効期限	年　月　日

ご同行者3

◇氏名［ローマ字］	（半角英数字）（パスポートと同じローマ字を記入してください。）
	姓　　名
◇性別	男性　　　　女性
◇生年月日	年　月　日　歳
◇旅券番号
◇旅券有効期限	年　月　日

ご同行者4

◇氏名［ローマ字］	（半角英数字）（パスポートと同じローマ字を記入してください。）
	姓　　名
◇性別	男性　　　　女性
◇生年月日	年　月　日　歳
◇旅券番号
◇旅券有効期限	年　月　日

ご同行者5

◇氏名［ローマ字］	（半角英数字）（パスポートと同じローマ字を記入してください。）
	姓　　名
◇性別	男性　　　　女性
◇生年月日	年　月　日　歳
◇旅券番号
◇旅券有効期限	年　月　日

ご同行者6

◇氏名［ローマ字］	（半角英数字）（パスポートと同じローマ字を記入してください。）
	姓　　名
◇性別	男性　　　　女性
◇生年月日	年　月　日　歳
◇旅券番号
◇旅券有効期限	年　月　日

渡航中の国内連絡先

氏名 ※　（全角）	姓　　名
フリガナ ※　（全角カタカナ）	セイ　　メイ
続柄 ※
住所 ※ （アパート・マンション名及び部屋番号まで入力してください）
電話番号 ※　（半角数字）	- - 例）03-5775-1919

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